Aseguradora no indemniza seguro de vida por ocultar enfermedades previas

Aseguradora no indemniza seguro de vida por ocultar enfermedades previas

Leemos en Europa Press una interesante sentencia de la Audiencia Provincial de Baleares que absuelve a una aseguradora de pagar el capital asegurado de un seguro de vida porque en el momento de contratarla el asegurado no informó de diversas patologías médicas que tenia (preexistentes). Se da la circunstancia interesante de que, en este caso, dichas patologías no estaban directamente relacionadas con la causa del fallecimiento.

Los hechos

Un consumidor contrató un seguro de vida con una aseguradora. Al poco tiempo, el hombre falleció (abril de 2014) por un cáncer de pulmón. Su viuda demandó a la aseguradora el cobro del capital asegurado, 124.800 euros. Sin embargo la aseguradora se opuso al pago del capital asegurado aduciendo que el asegurado había faltado a la verdad al contestar al cuestionario de salud. En este sentido, la compañía aseguradora alegaba que si el cliente hubiera comunicado todas sus enfermedades, no habría sido admitido en la póliza.

Por esta razón la aseguradora decidió impugnar el contrato de seguro y declararse liberada del pago del capital asegurado por haber habido mala fe en la omisión de enfermedades previas del asegurado en su cuestionario de salud. La viuda, por su parte, decidió litigar contra la aseguradora y consiguió que el Juzgado de Primera Instancia de Palma le diera la razón. Y ello porque el Juzgado entendía que los problemas médicos que había padecido el hombre no tuvieron que ver con la causa del fallecimiento. En particular, había ocultado problemas en las rótulas y una hernia discal de la que iba a ser operado inminentemente. La operación estaba programada desde antes de suscribir la póliza.

La sentencia del juzgado de primera instancia concluyó que la omisión de la declaración de estas patologías no afecta a la obligación de la aseguradora de hacerse cargo de la cobertura prevista, por lo que le condenaba a pagar 124.800 euros a la viuda como beneficiaria del seguro.

Apelación a la Audiencia Provincial

No contenta con la sentencia de instancia, la aseguradora la impugnó y ahora la Audiencia Provincial de Palma le ha dado la razón. Sus magistrados consideran que el paciente

ocultó información relevante sobre su estado físico que la entidad aseguradora debía conocer para poder valorar el riesgo asegurado. La situación del asegurado no era la de padecer una leve dolencia cuyo alcance desconociera y que no afectara a su actividad normal”,

señalan, ya que el hombre había recibido tratamiento desde hacía tiempo y se encontraba de baja laboral en el momento de la firma de la póliza.

No se trataba ni de dolencias menores, ni podían ser ignoradas por el asegurado cuando suscribió la póliza y debía ser consciente de su importancia para que la entidad aseguradora pudiera valorar el riesgo en un seguro de vida y accidentes

recalca la sentencia de la Audiencia Provincial.

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Por ello, el Tribunal entiende que la ocultación de estas patologías se debe considerar una actuación dolosa que exonera a la aseguradora del pago de la póliza

aun cuando se trate de padecimientos que no fueran los que luego dieran lugar al fallecimiento del asegurado.

Qué es un seguro de vida. Para qué sirve

El seguro de vida es aquel en el que el tomador paga una prima periódicamente (generalmente de forma anual) y en caso de fallecer (o sobrevivir) la aseguradora se obliga a pagar al beneficiario del seguro (el propio tomador si sobrevive, el cónyuge o los hijos si el tomador fallece o cae inválido) la cantidad estipulada en el contrato durante el período cubierto. Por tanto, la característica fundamental de los seguros de vida es que el pago de la cantidad pactada en el contrato depende del fallecimiento o supervivencia del asegurado.

El seguro de vida es interesante para aquellas situaciones personales y económicas en las que el riesgo de desaparecer la persona asegurada en caso de fallecimiento, invalidez o accidente pueda poner en serias dificultades al resto de familiares próximos (cónyuge y/o hijos). También para aquellos padres de edad avanzada que tengan un hijo dependiente de ellos y quieran asegurarle una compensación futura en caso de desaparecer.

Qué es el cuestionario de salud de un seguro de vida

Previo a la concesión de un seguro de salud o de vida, las aseguradoras exigen al asegurado o bien pasar un reconocimiento médico, o bien rellenar un cuestionario de salud con preguntas sobre sus edad, hábitos, estilo de vida, actividad profesional y deportiva, enfermedades previas suyas o antecedentes familiares, etc.

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El propósito de este cuestionario es saber, de primera mano, del asegurado cual es su riesgo previsible futuro en relación con su salud o vida, al objeto de confeccionarle una prima de seguro anual, representativa de ese riesgo.

Si el asegurado oculta datos esenciales para el cálculo del riesgo como su edad o la existencia de enfermedades preexistentes que acrecientan su riesgo de fallecer, las aseguradoras suelen impugnar el contrato y quedar liberadas del pago del capital asegurado en caso de siniestro si se demuestra que ha habido mala fe en la omisión dentro del plazo previsto en el contrato que no será superior al año desde su celebración

Pero si no hubo esa mala fe, la cláusula de indisputabilidad del seguro de vida que incluyen las pólizas reconoce que si lo hizo de forma involuntaria y/o sin dolo (sin intención), el seguro debe cubrir igualmente en caso de necesitarlo, pasado un plazo determinado máximo de un año, si la aseguradora no ha realizado ninguna acción al respecto.

La indisputabilidad en la Ley del Seguro

La Ley 50/1980 de Contrato de Seguros (LCS), dice en sus artículos 89 y 90 lo siguiente al respecto de la indisputabilidad:

Artículo 89
En caso de reticencia e inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley. Sin embargo, el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar desde la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo.

Se exceptúa de esta norma la declaración inexacta relativa a la edad del asegurado, que se regula en el artículo siguiente.

Artículo 90
En el supuesto de indicación inexacta de la edad del asegurado, el asegurador sólo podrá impugnar el contrato si la verdadera edad del asegurado en el momento de la entrada en vigor del contrato excede de los límites de admisión establecidos por aquél.

En otro caso, si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad, la prima pagada es inferior a la que correspondería pagar, la prestación del asegurador se reducirá en proporción a la prima percibida. Si, por el contrario, la prima pagada es superior a la que debería haberse abonado, el asegurador está obligado a restituir el exceso de las primas percibidas sin intereses.

Ejemplo de cláusula de indisputabilidad

En el seguro de vida de AXA podemos leer la siguiente cláusula de indisputabilidad:

En caso de haber existido reserva o inexactitud en las declaraciones del tomador o del asegurado al cumplimentar el cuestionario de salud preparado por la aseguradora, ésta podrá rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que haya conocido dicha reserva o inexactitud, procediendo para ello a dirigir una comunicación escrita en tal sentido al tomador del seguro.

Sin embargo, el asegurador no podrá impugnar la póliza una vez transcurridos 12 meses a partir de su formalización, adquiriendo en tal momento carácter de indisputable.

No obstante suelen haber casos de excepción en los cuales la aseguradora puede impugnar la póliza pasados los 12 meses, relacionados con la edad del asegurado y previstos por el artículo 90 de la LCS:

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 En caso de inexactitud en la edad del asegurado. Si la verdadera edad en el momento de entrar en vigor el contrato excede los límites de admisión de la aseguradora.

 Si la edad real no excede de dichos límites pero la prima pagada es inferior a la que hubiera debido pagar el tomador. En este caso se aplicará la regla proporcional. En el caso contrario, si la edad fuera inferior o la prima pagada superior a la que se debiera haber pagado, la aseguradora devolverá el exceso de primas percibido más los intereses.

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