Qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve

Qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve

La historia clínica de un paciente, su historial médico o su historial clínico, son distintas formas de referirse al “conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial” (Artículo 3 Ley 41/2002*).

Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. La historia clínica engloba todos los procesos asistenciales sanitarios en la vida del paciente.

Este concepto de historia clínica se gestiona en España a nivel de las Comunidades Autónomas, que tienen transferidas las competencias de salud por la administración central y que trabajan por el reconocimiento mutuo esté el paciente donde esté, y es bastante similar al concepto de historia social única electrónica en los servicios sociales.

Finalidad de la historia clínica

La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud de una persona paciente.

Qué incluye la historia clínica

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, la cual deberá estar ordenada de forma secuencial, y como mínimo (entre otros):

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.

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Los apartados b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.

La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.

Obligaciones de los centros sanitarios

Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte (papel, audiovisual, informático, etc.) de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. Además deberán proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.

La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas.

La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.

Usos de la historia clínica

La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.

El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.

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Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial y del personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación. Sin embargo, estas personas estarán sujetas al deber de secreto.

Derecho de acceso a mi historia clínica

El paciente (o su representante) tiene el derecho de acceso, con ciertas reservas, a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.

Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite.

En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.

Conservación de la historia clínica

Los centros, servicios y establecimientos sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su confidencialidad, su correcto mantenimiento, integridad y seguridad, con independencia del soporte que se emplee en su elaboración o para su conservación.

La historia clínica se conservará durante el tiempo que resulte preciso para garantizar la asistencia sanitaria al paciente, como mínimo durante un plazo de cinco años contado desde la fecha del alta del último proceso asistencial.

Reglamentariamente se establecerán los mecanismos para la destrucción total o parcial de historias clínicas, así como su conservación por un tiempo superior.

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La conservación de la documentación clínica con fines epidemiológicos, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.

La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.

En cualquier caso la conservación de la documentación clínica deberá garantizar la preservación de la información y no necesariamente del soporte original.

Custodia y gestión

Los centros, servicios y establecimientos sanitarios archivarán las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea su soporte, en instalaciones que garanticen la seguridad, la correcta conservación y la recuperación de la información, debiendo adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción o su pérdida accidental, así como el acceso, alteración, comunicación o cualquier tratamiento no autorizado.

Los centros, servicios y establecimientos sanitarios establecerán los mecanismos necesarios para garantizar la autenticidad del contenido de la historia clínica y la posibilidad de su reproducción futura. En cualquier caso, deberá garantizarse que queden registrados todos los cambios y la identificación de los profesionales sanitarios que los han realizado.

Deber de conservación por parte de médicos de ejercicio individual

Los médicos y facultativos de ejercicio individual que cesen en el ejercicio de la actividad profesional, continuarán sometidos a las exigencias legales en materia de conservación y seguridad de los datos de las historias clínicas, correspondiéndoles su custodia y conservación en tanto no hayan transcurridos los plazos legales.

En caso de fallecimiento del facultativo de ejercicio individual, sus herederos se subrogarán en las obligaciones de conservación de las historias clínicas y deberán ponerlas a disposición del Colegio Oficial de Médicos.

* Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE nº 274 de 15 de noviembre de 2002).

Fuentes: elaboración propia y Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha (DOCM de 9 de julio de 2010).

Eva María

Licenciada en Derecho y Postgrado en traducción. Soy una profesional por cuenta propia que se dedica a la traducción de documentación y al mantenimiento de sitios web, en particular mantengo el sitio www.consumoteca.com.Colaboro con Consumoteca porque creo en este proyecto y creo que hacía falta ordenar la información de ayuda a la compra y presentarla de una forma amigable, en una web bien diseñada. Animando a la gente a que se exprese se está dando un gran paso adelante en la emancipación de los consumidores españoles.

Esta públicación tiene 5 comentarios

  1. ¿Como se puede citar el articulo?

  2. La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de ca Quiero saber si es legal que en una visita ginecológica te hagan preguntas íntimas estando presentes algunos estudiantes de medicina y que después de pasar por todo eso te obliguen a que aceptes que te exploren estando todos ellos presentes.
    Resulta que voy al médico porque estoy enferma y a cambio tengo que aceptar hacer el papel de una muñeca de plástico para que los estudiantes hagan prácticas conmigo ¿cómo es posible que nos hagan esto?…. y si dices que no quieres que te vea tanta gente, te regañan, te miran mal, se enfurecen (¿qué creen que pueden mandar sobre mi cuerpo y decidir cuando tengo que tener pudor y cuando no?)
    Estas son una clara vulneración del derecho a mi intimidad hay cosas que no le cuentas a nadie salvo a tu ginecólogo ( y porque no te queda otra alternativa) y resulta indignante tener que hablar de esos temas delante de tanta gente desconocida y más sin que tu hayas autorizado tal cosa (te imponen la presencia de esos intrusos por la cara, hacen que te sientas incómoda , avergonzada, furiosa, indignada y más vulnerable de lo que ya estás a causa de tu enfermedad) ¡esto debería estar prohibido!, ¿cómo quieren que las mujeres vayan al ginecólogo a menudo, si cuando lo hacen son tratadas así? lo único que consiguen con esto es que aborrezcamos tanto ir al ginecólogo que al final optemos por evitar a toda costa pasar por otro momento tan bochornoso, poniendo de ese modo en riesgo nuestra salud. No me parece justo que nos hagan esto con el pretexto de que los estudiante tienen que aprender, los derechos de ellos no están por encima de MIS DERECHOS FUNDAMENTALES a ser atendido en un hospital y a MI INTIMIDAD.

  3. confidencialidad yo tengo una duda, supuestamente, nadie se puede enterar de ningun dato sobre tu historial medico si tu no lo quieres así, pero si te acompaña alguien a la consulta como tu padre/madre/tutor legal, por ejemplo a ponerte una vacuna en la que se precisa algun requisito que en el historial medico se ve que no cumples, o otro ejemplo, a una visita ginecològica que te hacen preguntas y te exploran, i por ejemplo no quieres que el que te acompañe sepa nada de lo que as echo en otras consultas ni del resultado de la prueva… se podrian enterar?

  4. Identificación del paciente Me gustaría saber si es legal la identificación del paciente en un servicio de urgencias con una pegatina en la ropa en la zona del pecho y de igual manera para el familiar. Creo que obligar a los pacientes a llevar su nombre y apellidos tan visibles igual va en contra de la ley de confidencialidad de datos. Distinta veo la puldera identificativa. Gracias.

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